Že kar dolgo govorimo o slabostih delovanja javnega sistema zdravstvenega varstva (SZV). Med najbolj občutljivimi so sramotno dolge čakalne vrste, zaradi katerih mnogi uporabniki javnih zdravstvenih storitev niso deležni pravočasne in uspešne zdravstvene obravnave na javni račun. Posledica takšnega stanja je relativno hitro širjenje zasebnega (legalnega in ilegalnega) »zdravstvenega trga«, na katerem so ljudje prisiljeni reševati lastno zdravje ali morda celo življenja z lastnimi sredstvi. Kaže pa, da se bomo končno lotili reševanja težav v javnem zdravstvu. Vprašanje pa je, ali se bomo lotili dela pravilno in dolgoročno. Tehnologije dolgoročnega javnofinančno zdržnega oblikovanja, spreminjanja ali dograjevanja javnega SZV v hitro se starajočih razvitejših družbah (Slovenci smo sedmi na svetu), ki jih spremlja tudi hitra rast obolevnosti in socialne onemoglosti,pa so znane in so na voljo vsem.
V prispevku želim najprej podati mnenje o vsebini nedavno sprejetega Zakona o zagotavljanju sredstev za investicije v slovensko zdravstvo. Po njem naj bi v naslednjih desetih letih porabili dve milijardi za strateške naložbe v infrastrukturo in kader in to na sekundarni ravni zdravstvene dejavnosti (specialistična ambulantna in specialistična bolnišnična) in pretežno na terciarni ravni (vrhunske zdravstvene obravnave ter pedagoška in znanstveno-raziskovalna dejavnost v klinikah in inštitutih). Na teh dveh ravneh naj bi porabili 80 odstotkov omenjenega zneska, največ za UKC v Ljubljani in UKC v Mariboru ter za nekatere bolnišnice. Šlo naj bi za pripravljanje slovenskega zdravstva na izzive prihodnosti. Menim, da je s prednostnih razvojnih vidikov vsebina zakona strateško zgrešena. Sem pa prepričan, da bodo zdravstvene in znanstveno-raziskovalne elite v SZV in administrativne oblastne zdravstvene elite s takšnim »pripravljanjem« zdravstva za prihodnost zelo zadovoljne.
Presenetljivo je, da je v zakonu skoraj povsem zanemarjena primarna raven zdravstvene dejavnosti (osnovna zdravstvena in lekarniška dejavnost), ki je nesporno »temelj in prioriteta v zdravstvenih sistemih « (Ljubljanska listina, 1996). Namenjeno pa ji je le borih 50 milijonov evrov. V osnovnem zdravstvu bi se moralo začeti in uspešno rešiti približno 80 odstotkov vseh zdravstvenih problemov uporabnikov, po napotitvah na višje ravni pa15 odstotkov v regijskih bolnišnicah in 5 odstotkov v klinikah in inštitutih. Zato menim, da bi morala imeti pri nas najpomembnejšo dolgoročno strateško razvojno prioriteto normalno dostopna, učinkovita in uspešna osnovna zdravstvena dejavnost. Tudi zato, ker bo potrebno na področjih javnih sistemov socialne varnosti čim prej zelo natančno ločiti in uskladiti (vsebinsko, organizacijsko, funkcionalno in poslovno-finančno) dve zavarovanji: zdravstvene storitve obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) in socialne storitve novega (organizacijsko in finančno še povsem neopredeljenega)samostojnega sistema dolgotrajne oskrbe (DO), ki ga je politika vrinila Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Ta naj bi bil tudi izvajalec in javni plačnik storitev novega sistema.
Skratka – zdravstveni sistem moramo začeti dolgoročno spreminjati od spodaj navzgor in ne obratno. Razumljivo in naravno je, da v novih »sodobnih demokracijah«predlagane dolgoročne spremembe v javnih sistemih socialne varnosti mnogim ne bodo všeč. Zato je za njihovo uresničevanje vedno potrebno doseči soglasje večine državljanov ter sposobnih nosilcev oblastne politike, ki so predani resnični socialni družbi prihodnosti. Šele tedaj se začne pisati nova zakonodaja na socialnih področjih.
Poglejmo na katerih področjih naj bi prednostno in dolgoročno spremenili organiziranost in delovanje na primarni ravni zdravstvene dejavnosti javnega SZV.
1. Zdravstvena preventiva. Krepitev in varovanje zdravja posameznika in skupnosti bo v prihodnosti vse bolj pomembna. Hitro staranje prebivalstva v razvitih družbah pomeni v prihodnosti tudi hitro naraščanje obolevnosti in njihovo vse bolj težavno zdravljenje na račun javnih OZZ. Bilo bi prav, da bi si ljudje, ki jim je zdravje največja vrednota, zelo odgovorno prizadevali za ohranitev lastnega zdravja in obiskovali zdravnike le v primerih, ko je to resnično nujno potrebno. Na tem mestu navajam dejavnike zdravja in tiste, ki so odgovorni za njihovo udejanjanje: najpomembnejša je zavestna odločitev posameznika za zdrav življenjski slog (zdravo prehranjevanje in ustrezna fizična aktivnost), odgovornost posameznika; dedni in biološki dejavniki; zdravo naravno okolje (zrak, voda) in zdrava prehrana, odgovornost države; učinkovita in uspešna javna zdravstvena služba, odgovornost države. Zato predlagam, da se v učne programe vseh šol na vseh ravneh vključi zdravstvena vzgoja (tudi športna vzgoja, če je namenjena krepitvi zdravja, ne pa tudi sodobni vrhunski »športni industriji«) ter strokovno dopustno samozdravljenje. Začnimo živeti po objektivnih človekovih potrebah in ne po željah, med katerimi so mnoge tudi zdravju škodljive. Ljudje imamo že dolgo splošno pravico do zdravja (OZN, 1948), čas je, da privzgojimo ljudem tudi zavestno (ne prisilno) dolžnost do izbire zdravega življenjskega sloga in do odgovornosti za lastno zdravje kot pomembnega dela odgovornosti za lastno življenjsko usodo.
2. Mreža javne zdravstvene službe. Država mora zagotoviti vsem uporabnikom optimalno fizično dostopnost ter nediskriminatorno dostopnost do pravočasne, učinkovite in uspešne zdravstvene obravnave na račun OZZ na vseh treh ravneh javne zdravstvene dejavnosti. V Sloveniji pa ni tako. Država je skrb in odgovornost za primarno raven prenesla na 212 občin, med katerimi si tretjina ne more privoščiti niti ustrezne zdravstvene infrastrukture in potrebnega zdravstvenega osebja. Nekaterim grozi celo zaprtje nekaterih ambulant. Rešitvi sta dve. Država naj prevzame skrb in odgovornost za ustrezno zgradbo in delovanje SZV tudi v mreži javne zdravstvene službi na primarni ravni. Zlasti na tej ravni je potrebno zelo jasno in dosledno ločiti dejavnost javnih izvajalcev zdravstvenih programov ter zasebnih izvajalcev (koncesionarjev), katerih del dejavnosti se plačuje na račun OZZ. Druga rešitev pa bi bila boljša, vendar je zahtevnejša. Prvi pogoj je, da se država odloči, da bo več javnega denarja razdelila na lokalni ravni. Sedaj razdelimo na tej ravni le 13 % javnega denarja (države OECD pa 30 %). Drugi pogoj pa je tudi odločitev države, da ponovno oblikujemo ustrezno omejeno število pokrajin in se odloči za decentralizacijo upravljanja države. Prebivalci pokrajin bi se v tem primeru lahko svobodno odločali o najbolj primerni zgradbi mreže javne zdravstvene službe na primarni ravni (morda delno tudi na sekundarni ravni) glede na poseljenost prebivalstva, geografske in prometne razmere v pokrajinah ter dejanske zdravstvene in socialne potrebe prebivalstva (dolgotrajna zdravstvena in socialna oskrba). Ker vsi ne morejo delati vsega, bi se lahko dogovarjali o sodelovanju, delitvi dela, racionalnem združevanju ipd.
3. Kadrovski primanjkljaj in nagrajevanje zdravstvenih delavcev. Oba sta vedno večja problema zdravstvene dejavnosti na primarni ravni. a) S primanjkljajem medicinskega osebja se danes soočajo vse razvite države. Pri nas pa opažamo tudi, da je za mlade zdravnike delo v osnovni zdravstveni dejavnosti neprivlačno (na razpis 95 specializacij za to področje se je prijavilo le 7 zdravnikov). Med razlogi navajajo širjenje administracije v zdravstvenih obravnavah in predvsem prenizko nagrajevanje opravljenega dela na tej ravni. Slednje usmerja zdravstvene delavce v pridobitno zasebno prakso ali v tujino (»beg možganov«). V zadnjem obdobju opozarjajo mladi zdravniki tudi na slabe posledice za slovensko zdravstvo v primeru uveljavitve 3.a člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), ki določa 3 do 5 dodatnih let delovnih izkušenj za pridobitev licence za samostojno opravljanje posamezne dejavnosti. Predlagam, da se obdobje študija in specializacij (sedaj skupaj 10 do 12 let) ne podaljšuje, pač pa intenzivira (morda celo skrajša). Mladi zdravniki naj čim prej gredo na delo v ambulanto in začno delati po nadzorom starejših, izkušenih in uspešnih zdravnikov (»medicina je še vedno praksa«). Morda bi bilo v prizadevanjih za skrajševanje predolgih čakalnih vrst koristno, da bi v določene zdravstvene obravnave na primarni ravni vključevali tudi vedno več ustrezno usposobljenih diplomiranih medicinskih sester. b) In še nekaj besed o nagrajevanju opravljenega dela, ki je v osnovnem zdravstvu močno zanemarjeno. Zdravstvena dejavnost je delovno (ne kapitalsko)intenzivna dejavnost in je zato potrebno zdravstvene delavce (zdravnike in medicinske sestre) tudi na primarni ravni znotraj enotnega sistema plač v javnem sektorju nagrajevati celostno iz treh vidikov: osnovna plača (iz enotnega sistema v javnem sektorju, ki temelji pretežno na doseženi izobrazbi), specifični dodatki zaradi zahtevnosti konkretnega dela in odgovornosti za rezultate dela (razumne variable) ter stimulativno nagrajevanje preseganja normiranega dela(učinkovitost, intenzivnost, uspešnost). Seveda ne gre stimulativno nagrajevati samo »več opravljenih delovnih ur«, »več narejenih točk« ipd.
In za konec. Razmere na primarni ravni zdravstvene dejavnosti (tudi v vsem javnem SZV) se lahko zelo spremenijo tudi v bližnji prihodnosti. Nenadzorovanemu širjenju ilegalnega »trga zdravstvenih storitev« in predolgim čakalnim vrstam (za katere so tudi znani predlogi za skrajševanje) lahko sledi njegova legalna privatizacija. Mnogi v zdravstvu in v državni politiki (tudi zdravstveni) gojijo mnenje, da javno zdravstvo postaja neučinkovito, se sesuva itd. in ne skrivajo želje (aspiracije) po popolnem nadzoru nad njim ali celo njegovi (delni) privatizaciji.
dr. Marjan Česen, Sinteza